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候・臨床経過・診断・検査等) 予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用) 生年月日 接種時 年 齢 住 所 氏 名 歳 …
…………… 7 4検 査 ………………………………………………………………… 8 5診 断 ………………………………………………………………… 8 6…