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年 月 日 医療機関所在地 名称 代表者名 …
月 請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン…
月 請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 (うち、64歳以下の件数) 件 自己負担無 件 …
平成 年 月 日 医療機関名 作成者医師(署名又は記名押印) ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防…