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全ウイルスに伴う免疫機能障害により、身体障害者手帳1級をお持ちの人 ※過去に公費自費、ワクチンの種類に関係なく帯状疱疹の予防接種を完了した人（生ワクチン1回も…

遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定され…

遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退い…

遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下…

診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…

・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…

書・意見書（呼吸器の機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ②…

全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障…

全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用） 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部…

、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…

、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…

・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

□ 延髄機能障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、…

音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） ※そしゃく機能障害のうち、口唇・口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常による場合…

心臓・腎臓・呼吸器の機能障害またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害がある人で、身体障害者手帳1級をお持ちの人 　※ただし、これまでに、公費・自費に関…

遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定等の業務を行っています。 （医療機関所在地が岐阜市のもの）指定申請…

に関する書類 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合は特定疾病療養受療証の写し ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 育成医療を申請され…

もの 平衡機能障害 3級平衡機能の極めて著しい障害 5級平衡機能の著しい障害 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害 3級音声機能、…