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変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住所地 <理由> 患者票の種類…
変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 <理由> …
医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注:不要の文字を消して使用のこと。
医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名