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電話番号 生年月日 年…
たします。 ⑤電話番号(要市外局番) メールアドレス ※必ずコピーを保管ください。 記 予防接種法施行令(昭和23年政令第197号)附則第3項の規定…
接種 非対象 検査番号(※裏面の付表1を参照) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 (該当する検査番号の□を黒く(■)塗…
。 ワクチンロット番号 医 師 記 入 欄 最近1ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名( …