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していると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお…

診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又…

診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

　　月　　日 （ 医 療 機 関 名 等 ）　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　 （ 代 表 者 職 氏 名 ）　 　　　　　　　　　　　　　　…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　 電話番号 　　　　　　身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の 　　　　　…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について（辞退） …

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師によ…

名　2）受診日　3）医療機関名　4）健診を実施した医師名 診察など5）診察結果　6）総合判定　7）身長　8）体重　9）腹囲　10）血圧 血液検査：脂質11）…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番号 身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の 指定について（申請…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 5…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーショ…

  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 【 作成にあたっての…

は今後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要…

る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…