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は今後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要…

  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又…

診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

していると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお…

　　月　　日 （ 医 療 機 関 名 等 ）　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　 （ 代 表 者 職 氏 名 ）　 　　　　　　　　　　　　　　…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　 電話番号 　　　　　　身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の 　　　　　…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について（辞退） …

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師によ…

所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番号 身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の 指定について（申請…

5．記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申…

名　2）受診日　3）医療機関名　4）健診を実施した医師名 診察など5）診察結果　6）総合判定　7）身長　8）体重　9）腹囲　10）血圧 血液検査：脂質11）…

る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 (公営・私営の別） (公営・私営の別） (公営・私営の別） …

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…

月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…

移 送 区 間 （医療機関名） １ 寝台車 ２ その他（ ） 移 送 方 法 保険医療機関名入…

ご相談ください。 医療機関名称 住　　所 電話番号 地　区 １ 又丸診療所 又丸 67‒7 234‒4747 七郷２ かさい内科クリニック 上尻毛日吉 1…