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1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 加野医院 上新町14 262-0942 川出医…

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報…

月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院・診療所の名称 …

設置者の氏名 （団体の場合は、団体名及び代表者名） …

ワクチン 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-01…

⼀覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1 期），BCG， Hib，…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 みさお内科…

⼀覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1 期），BCG， Hib，…

現在 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1 加野医院 上新町14 262-0942 1…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 …

び接種⽇、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防接種費用を口座へ振り込み ⾻髄移植など…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 岐阜市伊奈波通1-51 263-0178 みさ…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…

１日現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） …