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予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 　　□定期接種・臨時接種　　　　　□任意接種 患　　　者 （被接種者） 氏名…

予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・任意接種の別 　□　　定期接種　　　　　　　　　　　□　　任意接種　　　　 接種時 年 齢 歳　　　…

コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女…

コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女…

発生した症状に関する報告書　(保護者報告用） 生年月日 接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　…

策　請求総括書（実績報告書） 小計 小計 合計 抗体検査 予防接種 ①健診・HI法 ②健診・EIA法 ③HI法 ④EIA法 ⑤夜間休日・HI…

oku/ ●副反応報告書様式 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhan…