医師以外 ) ３ 主治医 ４ その他（ ） 医療機関名 …
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2021年6月22日
風しんの第5期の定期接種予診票 （PDF 244.6KB） pdf
いいえ その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい はい いいえ 治療（投薬など）を受けていますか。（治療の内容： …
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
医師以外 ) ３ 主治医 ４ その他（ ） 医療機関名 電話番号 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
医師以外 ) ３ 主治医 ４ その他（ ） 医療機関名 電話番号 住 所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
いいえ その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい はい いいえ 治療（投薬など）を受けていますか。（治療の内容： …
2024年2月22日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 88.5KB） excel
他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…
