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医師以外 ) 3 主治医 4 その他( ) 医療機関名 電話番号 住 所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接…
所 1 主治医 2 その他 ( ) 電話番号
他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…