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2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

医師以外 )  3 主治医   4 その他(            ) 医療機関名 電話番号 住  所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

所      1 主治医     2 その他 (                                 ) 電話番号

2026年5月25日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 97.1KB) excel

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…