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その他 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他 R3.7 　感染症対策推進課作成（様式１） 保健所記入欄 受付者氏名 受付日 令和 年…

医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種…

医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接…

所 　　　　　１　主治医　　　　　２　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 電話番号

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…