種 日 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 出生体重 グラム …
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2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
医師名： 平成・令和 年 月 日 入院 ／ 平成・令和 年 月 日 退院 ６ 上記１～５に準じて重い ７ 後世代における…
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
医師名： 平成・令和 年 月 日 入院 ／ 平成・令和 年 月 日 退院 ６ 上記１～５に準じて重い ７ 後世代における…
2024年2月22日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 88.5KB） excel
が判明した日 令和 年 月 日 接 種 日 （接種間隔の間違いの場合、 前回接種日を記載） 今回接種日 令和 年 月 日 …
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重 予 後 回復状況 今回報告する…
