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変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住所地 <理由> 患者票の種類…
接種 医療機関 名称 住所 TEL ※ 複数の医療機関で接種した場合、以下に残りの接種医療機関の名称、住所…
変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 <理由> …
医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注:不要の文字を消して使用のこと。
医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名
⑤ 医療機関等名称 医療機関名称または健診機関名称 ⑥ 郵便番号 ⑤の所在地郵便番号 ⑦ 所在地 ⑤の所在地(フリガナも記載) ⑧ 請求者 請求者の…