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2024年3月6日

指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届 (Word 32.1KB) word

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住所地 <理由> 患者票の種類…

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 26.2KB) word

接種 医療機関 名称 住所 TEL ※ 複数の医療機関で接種した場合、以下に残りの接種医療機関の名称、住所…

2021年8月2日

指定医療機関変更届 (PDF 68.7KB) pdf

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 <理由> …

2024年3月6日

結核患者入院・退院届出票 (Word 32.6KB) word

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注:不要の文字を消して使用のこと。

2021年8月2日

結核患者入院・退院届出票 (PDF 104.5KB) pdf

医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名

2022年6月3日

医療機関・健診機関用手引き(第4版) (PDF 4.2MB) pdf

⑤ 医療機関等名称 医療機関名称または健診機関名称 ⑥ 郵便番号 ⑤の所在地郵便番号 ⑦ 所在地 ⑤の所在地(フリガナも記載) ⑧ 請求者 請求者の…