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2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

イニシャル (・名) (定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男  2 女 接種時 年 齢 歳    月 住  所…

2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 41.2KB) excel

イニシャル (・名) (定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男  2 女 接種時 年 齢…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

イニシャル (・名) (定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男  2 女 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接…