院名： 医師名： 平成・令和 年 月 日 入院 ／ 平成・令和 年 月 日 退院 ６ 上記１～５に準じて重い ７ 後世代に…
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2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
院名： 医師名： 平成・令和 年 月 日 入院 ／ 平成・令和 年 月 日 退院 ６ 上記１～５に準じて重い ７ 後世代に…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重 予 後 回復状況 今回報…
2024年2月22日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 88.5KB） excel
"男,女""昭和,平成,令和""１,２,３"&RR3.7 感染症対策推進課作成（様式１） [記載例] 予防接種間違いに関する報告書（ 第…
