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2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

院名: 医師名: 平成・令和    年   月   日 入院 / 平成・令和    年   月   日 退院 6 上記1~5に準じて重い    7 後世代に…

2021年7月5日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

院名: 医師名: 平成・令和    年   月   日 入院 / 平成・令和    年   月   日 退院 6 上記1~5に準じて重い    7 後世代に…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

番号 住  所 平成・令和   年   月   日  午前 ・ 午後   時   分 1 有 2 無 出生体重 予   後 回復状況 今回報…

2024年2月22日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 88.5KB) excel

"男,女""昭和,平成,令和""1,2,3"&RR3.7  感染症対策推進課作成(様式1) [記載例] 予防接種間違いに関する報告書( 第…