印 （署名又は記名押印）
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2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
する場合においては、押印を省略することができます。 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3 月末までに接種するものに限りま す） …
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 252.3KB） pdf
する場合においては、押印を省略することができます。 【添付書類】 1. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および 「予防接種の記録」の全ての写し …
2024年2月19日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図るこ…
2022年6月3日
風しんの抗体検査受診票 （PDF 186.7KB） pdf
医師署名又は記名押印 風しんの抗体検査の結果（※裏面の付表２を参照） 判定結果 （いずれかに○） 実施場所・医師名・検査年月日 検査方法： 法 実…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
代表者を記入し、必ず捺印すること （記入担当者） ＊メールアドレスについては、共有アドレスでもよいので出来るだけご記入ください。 ① ② ⑥受託業務 …
2021年6月22日
風しんの第5期の定期接種予診票 （PDF 244.6KB） pdf
医師署名又は記名押印 風しんの第５期の定期接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。） 医師の診察・説明を受け、予防接…
2021年7月5日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.5KB） pdf
者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図るこ…
