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する場合においては、押印を省略することができます。 【添付書類】 1. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および 「予防接種の記録」の全ての写し …

する場合においては、押印を省略することができます。 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3月末までに接種するものに限りま す） 保…

者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図るこ…

印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院・診療所の名称 上記病院・診療所の所在地（※） …

印 （署名又は記名押印）

医師署名又は記名押印 風しんの抗体検査の結果（※裏面の付表２を参照） 判定結果 （いずれかに○） 実施場所・医師名・検査年月日 検査方法： 法 実…

代表者を記入し、必ず捺印すること （記入担当者） ＊メールアドレスについては、共有アドレスでもよいので出来るだけご記入ください。 ① ② ⑥受託業務 …

医師署名又は記名押印：　　　　　　　　　　　　　　　

医師署名又は記名押印 　風しんの第５期の定期接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。） 医師の診察・説明を受け、予防接…

者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図るこ…