本文へ

転 帰 転帰日 　平成・令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 　１　回復　　　２　軽快　　　３　未回復　　　４　後遺症（症状：　　　　　　　　　　…

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （…

種の状況 接　種　日 平成・令和　　年　　月　　日　 午前 ・ 午後　 時　　分 出生体重 　グラム 本剤との 因果関係 １ 関連あり　　２ 関連な…

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （…

2021年8月17日 平木 副知事 市　長 浅井 副市長 市長公室長 企画部長 財政部長 行政部長 事 務 局 参考１ …