費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登録され…
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2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③ お子様が岐阜市に住民…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くま…
2024年9月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種はお待…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
種費用を振込む通帳名義人の 方の名前で申請してください。 小児の予防接種 用 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3月末までに接種…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予防…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
者（代表者）と口座名義人が異なる場合には、委任状も添付いただく必要があります。 その他（ ） 届出理由(該当番号に○を付けて下さ…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
ナ 口座名義人 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に係る接種費…
2021年8月9日
岐阜市風しんワクチン接種費用助成金交付申請書 （PDF 202.1KB） pdf
リガナ 口座名義人 □ 医療機関が発行した領収書（風しんの予防接種と確認できるもの）を添付しましたか。 □ 妊娠している女性の配偶者及び同居…
