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印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院・診療所の名称 上記病院・診療所の所在地（※） …

作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図…

　　 医師署名又は記名押印 　風しんの第５期の定期接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。） 医師の診察・説明を受け、予…

作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図…

医師署名又は記名押印：　　　　　　　　　　　　　　　

載） 医師署名又は記名押印 実施場所 医師名 検査年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　(西暦) （該当する検査番号の□を黒く（■）塗りつ…

　　印 （署名又は記名押印）

た。 医師署名又は記名押印 風しんの抗体検査の結果（※裏面の付表２を参照） 判定結果 （いずれかに○） 実施場所・医師名・検査年月日 検査方法： 法 …