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.医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) 申請書等 予防接種に関する報告の…
印(署名又は記名押印のこと) 従事する病院・診療所の名称 上記病院・診療所の所在地(※) …
作成者医師(署名又は記名押印) ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図…
印 (署名又は記名押印)