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療 結核治療（診断名： ） 他医療機関紹介 その他（ ） CT (実施の場合) …

療 結核治療（診断名： ） 他医療機関紹介 その他（ ） CT (実施の場合) …

　　　　　　〕） 診断名 　・色素沈着 無　　有 （　　　年　　　月　　　日）から 無　　有 （　　　年　　　月　　　日）から （　　　年　　　月　　…

　　　　３　不明 診断名 　　平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　午前　・　午後　　　　　　時　　　　　　分 概要（症状・徴候・臨床経過・診…

齢、発症月日、症状、診断名、治療、転帰などを含むもの。） Please attach “Record of Examinations” for …