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出等の整備状況 [様式1] 1 施設の状況 １　施設の種別 ２　施設の名称・管理者 ３　施設の所在地 ４　設置主体 ５　経営主体 １　事業…

） 職名 担当 勤務形態 ※１ 月平均労働時間数 （雇用契約上） 経験年数 ※２ 昨年度 ４月 今年度４月本俸・手当額 社会保険加入状況（○…

６ 指定地域密着型サービス介護給付費 101 訪問介護費 401 介護予防訪問入浴介護費 601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費 102 …

就労継続支援A型 就労継続支援B型 就労定着支援 共同生活援助 一般相談支援 特定相…

[シート①] （様式３ー１） ＜絶対値要件（要件１）チェック表①＞ 　?　実績判定期間内に、保育所等の定員等の総数が5000人未満の会計年度があ…

[様式] （様式２） 平成　　年度分　寄附金受入明細書 (社会福祉法人の名称)　　　　 (事務所の所在地） 平成　　年　　月　　日～…

Sheet1] （様式４） ＜チェック表＞ 実績判定期間　 （自）　　　　年　　　月　　　日　 （至）　　　　年　　　月　　　日 （Ａ）寄附金等収入…

（イ）勤務形態 勤務形態 勤務場所 巡回時間等 …

円 円 勤務の形態 有 無 １日当たり診療人数 人 人 人 人 保険請求の有無 （２）…

の者については勤務の形態を記載すること。〔記入例〕「週３日、８：３０～１７：３０」、「日曜祝日のみ、６：００～１５：００」 専任 男 有 兼任 女…

開所日数 多機能型の総利用定員 受入可能延べ利用者数 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 …

括表―施設関係 (Ｂ型)] ―　　総　　括　　表　　― ―施設関係― （１）事業開始 （２）施設規模 土地 ㎡ 建物 ㎡ （耐火構造 階建） …

） 職名 担当 勤務形態 ※１ 月平均労働時間数 （雇用契約上） 経験年数 ※２ 昨年度 ４月 今年度４月本俸・手当額 社会保険加入状況（○…

も結構です。） [様式１諸規程等の整備状況表] 1 諸規程等の整備状況表 令和　　年　　月　　日現在 運営管理に関するもの 入所者の処理…

就労継続支援Ａ型 就労継続支援Ｂ型 雇用契約 無 生活介護 作業内容 作業場所 １週間あた…

の沿革 任意様式にて提出 Ｂ　法人・施設組織図 任意様式にて提出 ①　評議員及び評議員会の状況 様式　1 ②　理事・監事及び…

ること。ただし、住宅型有料老人ホームにあっても介護保険対象外のサービスを提供する場合には、特定施設指定基準において規定されている人員に関する基準と同程度に、その…

[役員等変更届表紙（参考）] 年　　月　　日 …

料老人ホーム又は住宅型有料老人ホームであって、原則として居室を２階以上に設けられる場合には設置すること。 サ　居室のある区域の廊下は、入居者が車いす等で安…

の者については勤務の形態を記載すること。〔記入例〕「週３日、８：３０～１７：３０」、「日曜祝日のみ、６：００～１５：００」 専任 男 有 兼任 女…