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同生活援助（グループホーム）】　　　 昨年度以降に受けたものについて、「該当」欄に○を付けてください。 …

導しているか。また、家庭でも話し合われるよう働きかけているか。 （４）施設設備面における安全確保 ア 門、囲障、外灯、窓、出入口、避難口、鍵等の状況を点検し…

FAX番号 ホームページアドレス eメールアドレス 法人住所 郵便番号 所在地 Ａ　法人の沿革 任意様式にて提出 Ｂ　…

岐阜市有料老人ホーム実地指導事前資料 （令和　　年　　月　　日現在） 施設名 TEL …

病院 計 社会復帰 家庭復帰 医療機関入院 他施設へ転出 死亡 その他 計 昨年度 4 0 0 5 0 …

本人又は必要に応じて家族等に対して） 本人 家族等 　　昨年度の回数 具体的方法…

（特別養護・養護老人ホーム） 事前調書 (作成基準日 平成　年　月　日 ） 施設種別 施設名 施設住所 TEL 資料作成者名 FAX …

本人又は必要に応じて家族等に対して） 本人 家族等 昨年度の回数 具体的方法 …

岐阜市有料老人ホーム実地指導事前資料（サ高住） （平成　　年　　月　　日現在） 施設名 …

病院 計 社会復帰 家庭復帰 医療機関入院 他施設へ転出 死亡 その他 計 昨年度 4 0 0 5 0 …

福祉施設等（軽費老人ホーム、生活支援ハウス） 事前調書 (作成基準日 平成　年　月　日 ） 施設種別 施設名 施設所在地 TEL 資料作成…

導しているか。また、家庭でも話し合われるよう働きかけているか。 （４）施設設備面における安全確保 ア 門、囲障、外灯、窓、出入口、避難口、鍵等の状況を点検し…

母子生活支援施設入所世帯の状況調べ 　　　8　入所児童の状況調べ 　　 9　昨年度母子生活支援施設運営（児童処遇等）方針 　　１0　昨年度以…

仕組みの利 用者・家族等への周知 方法 親　族　等 注　第三者委員の名称欄には「評議員」「弁護士」「大学教授」等を記載すること。 (2) 苦…

労働省雇用均等・児童家庭局長連名通知）」　4（1）③ ・施設平面図 　①乳幼児の年齢及び人数に応じて必要となる乳児室、ほふく室、保育 　室又は遊戯室（…

導しているか。また、家庭でも話し合われるよう働きかけているか。 （４）施設設備面における安全確保 ア 門、囲障、外灯、窓、出入口、避難口、鍵等の状況を点検し…

lｱﾄﾞﾚｽ ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞURL 認可年月日 平成・令和　　年　　月　　日 事業開始年月日 平成・令和　　年　…

４　入所者又は家族等の同意の有無及びその確認方法 ３　関係者との協議状況 ５　計画書の交付 （ 有 ・ 無 ） [様式…