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4 介護予防居宅療養管理指導費 604 小規模多機能型居宅介護費 105 居宅療養管理指導費 405 介護予防通所リハビリテーション費 605 認知症…

利用者負担上限額管理加算 福祉専門職等連携加算 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ） 福祉…

本棒 ※３ 管理職 特殊業務 扶養 通勤 住居 手当 年 等級 等級 月 本俸（円） 本俸（円） ○田〇男 59 園…

あつては、当該施設の管理者 6 9 有 常勤 無 非常勤 …

43 その他所轄庁が必要と認めた書類 △ △ △ △ △ △ △ － 注： 全ての必要書類について、正本１部、副本１部提出が必要です。 …

宿直室 事務室 管理人居室 ウ　居室の状況 室数（室） 床面積（㎡） １人当たり面積（㎡） 備考 １人部屋A １人部屋B ２人部屋 合…

[１０入所者の医療管理等の状況] １０ 入所者の医療管理等の状況 （１）協力医療機関の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 …

等の収支等を一括して管理している場合は、最上段に合計金額を記載し、２段目以下は空白にすること $M$2:$M$7$M$9:$M$10$M$11:$M$12 …

いる者 施設の管理者　（施設を設置している法人の場合） ④ 施設長 施設名 施設長名 就任年月日 理事会における議決年月日 （２）監事 ① 人…

ついて（施設内の衛生管理、日常のケアにかかる感染対策、手洗いの基本、早期発見のための日常の観察項目等）の規定 ②発生時の対応（発生状況の把握、感染拡大の防止…

職員配置 施設長 管理を行う職員 直接処遇職員 協力医等 その他 計 相談、助言、世話を行う職員 小計 基準数 0 …

本棒 ※３ 管理職 特殊業務 扶養 通勤 住居 手当 年 等級 等級 月 本俸（円） 本俸（円） ○田〇男 59 園…

　日現在 運営管理に関するもの 入所者の処理に関するもの 会計処理に関するもの 規　　程 (例） （例） （例） 　　定款 　　入所規程 　　経…

施設運営・管理関係項目 特記事項 ２．規模及び構造設備 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針　 ５…

１２ 入所者の医療管理等の状況 （１）協力医療機関の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 (公営・私営の別） (公営…

施設運営・管理関係項目 特記事項 １．職員の配置等 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針　７（１） …

年　　月　　日 管理者氏名 ２ 月別入所人員調べ 昨年度 施設 定員 （人） 保育の実施児童数 合計（人） 再掲 0歳 1歳…

本棒 ※３ 管理職 特殊業務 扶養 通勤 住居 手当 保育士 幼稚園教諭 年 等級 等級 月 本俸（円） 本俸（円） …

（１）　利用者の医療管理等の状況 　　 （2）　個別支援計画の策定状況 6　　衛生管理及び利用者、職員の定期健康診断等の実施状況（前年度） 7　　入所者…