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（様式４） ＜チェック表＞ 実績判定期間　 （自）　　　　年　　　月　　　日　 （至）　　　　年　　　月　　　日 （Ａ）寄附金等収入金額 受入寄…

絶対値要件（要件１）チェック表①＞ 　?　実績判定期間内に、保育所等の定員等の総数が5000人未満の会計年度がある場合に以下の項目を入力してください。 ①…

支援給付等加算・減算チェック表 実施事業 実施している事業に○を記入して示してください。 居宅介…

各種加算等自己点検シート（事前提出調書） （zip 978.5KB） 各種加算・減算適用要件等一覧 （zip 6.2MB） ※該当する事業のシート…

（参考様式3）要件1チェック表 （Excel 53.5KB） （参考様式4）チェック表 （Excel 29.5KB） 5  平成28年度制度改正について…

消防用設備の点検 点検日　（直近の実施日） 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 報告日 …

消防用設備の点検 点検日　（直近の実施日） 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 報告日 …

消防用設備の点検 点検日　（直近の実施日） 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 報告日 …

消防用設備の点検 点検日　（直近の実施日） 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 報告日 …

検査対象者 人 検査頻度 （該当箇所に○） １月に１回　・　１…

３ 定款変更時のチェック項目 ４ 提出時期等 ５ その他書類整備の注意事項等 第２ 定款変更の内容ごとの具体的な認可申請手続 … 5P …

　　　添付書類 ﾁｪ ｯｸ 欄 ↓ 【別紙】 残高証明書（贈与者の資産残高等） 添付書類目録 借入金決定書（写）又は受理証明書 （写）等 …

轄庁からの報告徴収・検査への対応状況 　①所轄庁から求められた改善事項 　➁実施した改善内容 １５．その他 退職手当制度の加入状況等（複数回答可） ①…

レジオネラ属菌の 検査の実施年月日 備考 浴槽 循環式 測定記録の有無（ 有 ・ 無 ） 回／週 それ以外 回／週 …

] 各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧 ＜目次＞ …

生管理について十分な点検を行うこと。 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針　７（４） ・有料老人ホームの職員又は職員であった者が、正当な理由なく、その…

員（人） 実施人数 検査内容 （２）入所者の結核検査受診 年月日 対象人員（人） 実施人数 検査内容 （３）職員の定期健康診断 年月日 対象人員（人） …

児童福祉施設防災自己点検表 　　７　母子生活支援施設入所世帯の状況調べ 　　　8　入所児童の状況調べ 　　 9　昨年度母子生活支援施設運…

考様式２） ウ チェック表（参考様式３－１，３－２） ※ ウは①、②により要件を満たす場合のみ （２）〈要件２〉に係る申請書類 ア 証明申…

です。（P13 の＜チェック表＞⑦欄の注書を参照して下さい。） ②分子に算入する場合、 …