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(作成基準日 　年　月　日 ） 施設種別 施設名 施設所在地 TEL 資料作成者名 FAX 施設長…

　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） 消防計画の作成、変更 　　　　　…

　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） 消防計画の作成、変更 　　　　　…

に関する協定）の締結年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 …

（ 年 月 日現在） 職　種 氏　　名 年齢 専任 兼任 の別 分　担　業　務 経　験　年　数 社会福祉 主事 任用資格 …

記載） ① 開催年月日 招集年月日 出席者数 欠席者数 監事の出席の有無 主な決議事項 特別の利害関係を有する 評議員の有無 定時評議員会 …

(作成基準日 　年　月　日 ） 施設種類 障害者支援施設 施設名 施設所在地 TEL 資料作成者名 FAX …

（ 　　年　　月　　日現在） 施設名 TEL E-mail …

（ 　　年　　月　　日現在） 施設名 TEL E-mail …

(作成基準日 　年　月　日 ） 施設種別 施設名 施設住所 TEL 資料作成者名 FAX 施設長氏名 …

別 事業開始年月日 施設所在地 設置主体 施設長氏名 定款登録年月日 施設認可年月日 認可定員 …

[ 　　年　　月　　日現在] 医師名 診療科目 …

　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） 消防計画の作成、変更 　　　　　…

別 事業開始年月日 施設所在地 設置主体 施設長氏名 定款登録年月日 施設認可年月日 認可定員 …

健康診断 年月日 対象人員（人） 実施人数 検査内容 （２）入所者の結核検査受診 年月日…

　　年　　月　　日現在 運営管理に関するもの 入所者の処理に関するもの 会計処理に関するもの 規　　程 (例） （例） （例）…

　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） 消防計画の作成、変更 　　　　　…

様式１） 　　年　　月　　日 　様 法人の名称 代表者の氏名 税額控除に係る証明申請書 租税特別措置法施行令第二十六条の二十…

年 月 日 ～ 年 月 日 ②実績判定期間における月数（必須） …

） 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 氏　名 住　　所 寄附金額 受領年月日 備　考 1 2 3 4 5 6 7 8 …