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　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　…

　　 電話番号 　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 窓口に 来られた方※ （申請者…

者 （世帯主） 氏　名 続柄 罹災証明書 の送付先 　□　申請者住所　　□　避難先等　　□　代理人（窓口に来られた方）の住所 　□　その他（住所：　…

氏 名 申請者から見た続柄 【 】 （申請…

　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者から見た続柄 【 　　　　　　　　　　　　】　　 （申請者）…

含む。以下同じ。）の氏名、性別及び生年月日 (2) 死亡（行方不明を含む。）の年月日及び死亡の状況 (3) 死亡者の遺族に関する事項 (4) 支給の…