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年 月 日 申請者 （世帯主） 　住　所（住民票上の住所） 　　　　　　　　　…

（あて先）岐阜市長 年 月 日 　被災住家の　□居住者　　□所有者　（該当するもの全てにレ点） 　 年齢 年齢 　※代理の場合は、委任状が必要です。申請…

（あて先）岐阜市長 年 月 日 　被災住家の　□居住者　　□所有者　（該当するもの全てにレ点） 　 年齢 年齢 　※自己判定方式による被害の程度の判定は…

す。 令和 年 月 日 （代理人） 住 所 氏 名 …

ます。 令和　　　年　　　月 　　　日 （代理人） 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　…

）の氏名、性別及び生年月日 (2) 死亡（行方不明を含む。）の年月日及び死亡の状況 (3) 死亡者の遺族に関する事項 (4) 支給の制限に関する事項…