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薬局名 ②対象者氏名 ③対象者生年月日 ④対象者住所 ⑤受診医療機関 ⑥処方日 ３ 調剤報酬の請求の際の調剤券について 社会保…

住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第５４条の２第４項において準用する同法第49条の２第２項第２…

定を申請します。 名　　　　称 （事業所の名称） 所　　在　　地 （事業所の所在地） 〒 連　絡　先 電話番号 FAX番号 開設者 氏名（名称…

１　介護機関の名称及び所在地 　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　…

住所（所在地） 氏　　　　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第55条第２項において準用する同法第49条の２第２項各号（第１…

氏名 （フリガナ） 生年月日 年 　 月 日 住所 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　…

等コード 名　　　　　称 所　　在　　地 休　止　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日 再　開　年　月　日 　　　　…

等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の 託 措 …

住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定関係 １　…

等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 …

医療機関コード 名称 所在地　　　　　　　　　　　　　 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 ℡…

等コード 名　　　　　称 所　　在　　地 ※休止・廃止年月日 　　　　　年　　 月 　　日 ※ 休 の 止 …

医療機関 ※ 　名　称 　　の円滑な帰国の促進並びに永住 　　介護機関 　 所在地　　変更届書 　　帰国した中国残留邦人等及び特　　　助産師 …

を行った月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 （A：一般名処方、 Ｂ：後発医薬品への変更…