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1 岐阜市司町40番地1 電話番号　058-265-4141（代表） ダイヤルイン 保護係　058-214-2156～2157、2159～2164、…

01　岐阜市司町40番地1　市庁舎3階 電話番号 保護1係～9係：058-214-2156～2157、058-214-2159～2164、2…

01　岐阜市司町40番地1　市庁舎3階 電話番号 保護1係～9係：058-214-2156～2157、058-214-2159～2164、2…

01　岐阜市司町40番地1　市庁舎3階 電話番号 保護1係～9係：058-214-2156～2157、058-214-2159～2164、2…

01　岐阜市司町40番地1　市庁舎3階 電話番号 保護1係～9係：058-214-2156～2157、058-214-2159～2164、2…

の場合は施 術者の住所）が岐阜市内である場合に生活福祉一課・二課・三課へ提出してくださ い。 ２ 診療報酬の請求について (1)一般診…

誓約します。 住所（所在地） 氏　　　　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第55条第２項において準用する同法第49条の…

とを誓約します。 住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第５４条の２第４項において準用する同法第49…

月　　　　日　 住所 〒　　　－ 施設又は実施する事業の種類 別紙１に記載のこと 事業等開始(予定)年月日 既指定年月日 介護保険法の指定を…

月 日 住所 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ℡（　…

及び管理者の氏名及び住所 　　・開設者の氏名及び住所 ※開設者が法人の場合には、法人名・代表者名及び主たる事務所の所在地を記載してください。 　　　　氏名…

　　　　　　 住　所 　 届出者 氏　名 　　　　　 注意事項 …

所在地（住所） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の 託 措 患 置 者 状 …

とを誓約します。 住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定…

所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 　年　　月　　日 …

　岐阜市長 住　所 　 届出者 氏　名 　　　　　 　 注意事項 …

所在地（住所） 変 更 事 項 旧 新 変 更 年 月 日 …

者の氏名、生年月日、住所 （法人の場合は、「氏名（名称）」欄に法人の名称及び代表者の職・氏名を記載し、「住所（所在地）」欄に主たる事務所の所在地を記載） …

1] 【薬局名（住所）】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【連絡先】 …