本文へ

じゅうしょ 、氏名 し め い 、受診 じゅしん したい医療 いりょう 機関 き か ん の名称 めいしょう 、受診 じゅしん 希…

住所（所在地） 氏　　　　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第55条第２項において準用する同法第49条の２第２項各号（第１…

の開設者及び管理者の氏名及び住所 　　・開設者の氏名及び住所 ※開設者が法人の場合には、法人名・代表者名及び主たる事務所の所在地を記載してください。 　　…

住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第５４条の２第４項において準用する同法第49条の２第２項第２…

X番号 開設者 氏名（名称） （フリガナ） 生年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日　 所在地 〒　　　－ 管理者 氏名 （フリガナ…

氏名 （フリガナ） 生年月日 年 　 月 日 住所 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　…

名　称（氏名） 所在地（住所） 変 更 事 項 旧 新 変…

名　称（氏名） 所在地（住所） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の 託 措 患 置…

薬局名 ②対象者氏名 ③対象者生年月日 ④対象者住所 ⑤受診医療機関 ⑥処方日 ３ 調剤報酬の請求の際の調剤券について 社…

住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定関係 １　…

名　称（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 　年　　…

　　－ 開設者の氏名、生年月日、住所 （法人の場合は、「氏名（名称）」欄に法人の名称及び代表者の職・氏名を記載し、「住所（所在地）」欄に主たる事務所の所在…

届出者 氏　名 　　　　　 注意事項 １. この書類は、岐阜市長あてに直接提出してください。 　２. こ…

届出者 氏　名 　　　　　 　 注意事項 １. この書類は、岐阜市長あてに直接提出してください。 　２. …

を行った月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 （A：一般名処方、 Ｂ：後発医薬品への変更…