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もの（マイナンバーカード、通知カードなど） 世帯の収入状況の分かるもの（年金証書や給与明細、預金通帳など） 世帯員の状況の分かるもの（健康保険証、介護保険証…

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ムページからダウンロードしていただくか、生活福祉一 課・二課・三課に備え付けてある所定の用紙を使用し、当該指定医療機関の所在地 （施術機関の場合、施術所の開…

医療機関コード 名称 所在地　　　　　　　　　　　　　 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　…

定 等 医療機関等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 変 更 事 項 旧 …

定 等 医療機関等コード 名　　　　　称 所　　在　　地 ※休止・廃止年月日 　　　　　年　　 月 　　日 ※ 休…

定 等 医療機関等コード 名　　　　　称 所　　在　　地 休　止　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日 再　開　年　…

等 医療機関等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の …

等で、既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「介護保険事業者番号」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正してその…

等 医療機関等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 …