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ナ） 生年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日　 所在地 〒　　　－ 管理者 氏名 （フリガナ） 生年月日 　　　　　年　　…

（フリガナ） 生年月日 年 　 月 日 住所 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　…

※休止・廃止年月日 　　　　　年　　 月 　　日 ※ 休 の 止 ・ 理 廃 止 由 委 の 託 措 患 …

地 休　止　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日 再　開　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日 再 開…

） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の 託 措 患 置 者 状 等 況 …

変 更 年 月 日 　　　　　年　　 月 　　日 委 託 患 者 等 の 措 置 …

　　　その年月日 　　 　年　　月　　日 　　岐阜市長 　　　…

ガナ） 生年月日 年 　 月 日 住所（所在地） 　〒　　　　　 -　 管理者の氏名、生年月日及び住所 氏名 （フリガナ…