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名称、所在地及び電話番号は、次のとおりとする。 （１）名称　○○○ （２）所在地　〇〇市〇〇●丁目●番●号　〇〇ビル●階 （３）電話番号　●●●●（●●）…

連　絡　先 電話番号 FAX番号 開設者 氏名（名称） （フリガナ） 生年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日　 所在地 〒　　　－…

支店　普通口座　口座番号　　　 　　　　名義　　　　　 （委託対象に○）　　預貯金通帳 ・ キャッシュカード ・ 届出印 ・ （　　　　　　　　） 残高…

店　普通口座　　口座番号　　　　　　名義　　　　　　 口座残高　　　　　　　　　　円（令和　　　年　　　月　　　日時点） 預貯金通帳 ・ キャッシュカード …

等 連絡先 電話番号 FAX番号 Email 種類 社会福祉法第2条第3項第8号に掲げる事業（無料低額宿泊所） （サテライト型…

　　 　（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　宿泊所等の設置…

住所 （郵便番号　　　－　　　　） 電話番号 （　　　　　）　　　　　－ 主　な　職　歴　等 年月日　～　年月日 　　　　勤　務　先　等 　　…

支店　普通口座　口座番号　　　　　　　名義　　　　　　　 口座残高　　　　　　　　　　円（令和　　　年　　　月　　　日時点） （委託対象に○）　　預貯金通帳…

ド又は介護保険事業者番号を記載してください。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届…

ド又は介護保険事業者番号を記載してください。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届…

ド又は介護保険事業者番号を記載してください。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届…

ド又は介護保険事業者番号を記載してください。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届…

者が届け出る場合、「番号」「辞退年月日」及び「委託患者の状況」　　　を記載してください。 ２. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が…

る参考例にあわせた条番号（第８条（５））のため、当該規程の構成によっては条番号がずれる可能性がある点に留意。 …