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者から受領する費用の種類及び額） 第１０条　事業所が居室の利用又はサービスを提供した際には、入居者から費用の支払いを受けるものとし、その種類と内訳は次の各号の…

設又は実施する事業の種類 別紙１に記載のこと 事業等開始(予定)年月日 既指定年月日 介護保険法の指定を受けている事業又は施設 職員配置の状況 別…

所において行う事業の種類 　　　事業の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　　月　　　日 （申出先）岐阜市長 …

る　資　格 資格の種類 資格取得年月日 備考 「住所」は自宅のものを記入してください。 「主な職歴等」について直近の状況は詳しく記入してく…

1　施設の名称及び種類 ふりがな 施設の名称 施設の所在地 〒　　　　- ビルの名称等 連絡先 電話番号 FAX番号 …

には、　　その事業の種類及びその開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅　　　介護支援事業者が届け出る場合には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記…

には、　　その事業の種類及びその開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅　　　介護支援事業者が届け出る場合には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記…

には、　　その事業の種類及びその開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅　　　介護支援事業者が届け出る場合には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記…

はに、　　その事業の種類及びその開設する居宅介護事業所ごとに記載してください。居宅　　　介護支援事業者が届け出る場合には、その開設する居宅介護支援事業所ごとに記…

処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 　年　　月　　日 　　岐阜市長 …

費 用 の 種 類 月額（31日間） 内　訳　等 １ 居室使用料 円 共益費 円 電気代 円 …

4)　施設の名称及び種類 (5)　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況 (6)　条例、定款その他の基本約款 (7)　施設の管理者及び実務を担当する…