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写し（コピー） ※氏名、住所および生年月日が確認できるもの 口座確認書類の写し（コピー） ※金融機関名（支店名または支店コード含む）、口座番号、口座名義人…

び構造、施設管理者の氏名等の事項を、岐阜市長に届け出る必要があります。 開始届に所定の事項を記入のうえ、添付書類と併せて生活福祉一課・二課・三課あてにご提出く…

方を申請者と し、氏名、フリガナ、 生年月日、郵便番号、 現住所、電話番号を記 入してください。 令和 6年 12 月 13 日時 点の申請者が属す…

下の子ども全員 の氏名・生年月日等を 記入してください。 別世帯の子どもがいる 場合は現住所の記入も 必要です。 口座情報を変更する場 合は口座情…

氏名 岐阜 太郎 生年月日 昭和〇〇年〇〇月〇〇日 …

障害者手帳等の住所・氏名が確認できる部分の写し（コピー）。いずれか1点を 提出してください。 【本書】令和６年度岐阜市住民税非課税世帯支援給付金変更申請書（…

月　　　日 申出者氏名 申出者連絡先　　　　　　　　　　（　　　　　　） ※「４．その他」には、女性相談センター以外の配偶者暴力対応機関（配偶者暴力相談支…

障害者手帳等の住所・氏名が確認できる部分の写し（コピー）。いずれか1点を 提出してください。 口座確認書類の写し（コピー） 通帳やキャッシュカード等、表面…

薬局名 ②対象者氏名 ③対象者生年月日 ④対象者住所 ⑤受診医療機関 ⑥処方日 ３ 調剤報酬の請求の際の調剤券について 社会保…

氏 名 （法人の場合は名称及び代表者氏名） …

殿 所在地 名称 代表者の 役職名 氏名　　　　　

　在　地 名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

を行った月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 （A：一般名処方、 Ｂ：後発医薬品への変更…

医療機関コード 名称 所在地　　　　　　　　　　　　　 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 ℡…

等コード 名　称（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 …

告 書 事業所の名称 職　名 カナ 生年月日 　　　　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　　） 電話番号…

個人又は法人の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職名 フリガナ氏　名 常勤又は 非常勤 職　業　等 任期 自：開始…

　　　　　 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人の場合は名称及び代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

医療機関 ※ 　名　称 　　の円滑な帰国の促進並びに永住 　　介護機関 　 所在地　　変更届書 　　帰国した中国残留邦人等及び特　　　助産師 …

等コード 名　　　　　称 所　　在　　地 ※休止・廃止年月日 　　　　　年　　 月 　　日 ※ 休 の 止 …