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び構造、施設管理者の氏名等の事項を、岐阜市長に届け出る必要があります。 開始届に所定の事項を記入のうえ、添付書類と併せて生活福祉一課・二課・三課あてにご提出く…

じゅうしょ 、氏名 し め い 、受診 じゅしん したい医療 いりょう 機関 き か ん の名 称 めいしょう 、受診 じゅしん …

どもとの続柄 氏名 住所 〒 メールアドレス 電話番号 　1　申請者（扶養者又は子ども） 子どもの情報 (フリガ…

氏 名 （法人の場合は名称及び代表者氏名） …

薬局名 ②対象者氏名 ③対象者生年月日 ④対象者住所 ⑤受診医療機関 ⑥処方日 ３ 調剤報酬の請求の際の調剤券について 社会保…

　） 2　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況 法人等の名称 主たる事務所の住所 〒　　　　- ビルの名称等 連絡先 電話番号 …

　　　　　 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人の場合は名称及び代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

役職名 フリガナ氏　名 常勤又は 非常勤 職　業　等 任期 自：開始日（再任の場合は第１期の開始日） 至：終了予定日 　 　　自：…

表者の 役職名 氏名　　　　　

　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　　） 電話番号 （　　　　　）　　　　　－ 主　な　職　歴　等 年月日　～　年月日 　…

所内には具体的な職員氏名を記載したものを掲示等されたい。 ・「苦情対応窓口１」等は「苦情受付担当者」「苦情解決責任者」等、必要に応じて変更してよい。 …

住所 　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 乙（無料低額宿泊所○○○運営者） 所在地 法人名 代表者　　　　　　　　　　　　　　…

を行った月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 （A：一般名処方、 Ｂ：後発医薬品への変更…

名　称（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 　年　　…

住　　　　所 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定関係 １　…

(5)　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況 (6)　条例、定款その他の基本約款 (7)　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴 …

名　称（氏名） 所在地（住所） 変 更 事 項 旧 新 変…

届出者 氏　名 　　　　　 　 注意事項 １. この書類は、岐阜市長あてに直接提出してください。 　２. …

届出者 氏　名 　　　　　 注意事項 １. この書類は、岐阜市長あてに直接提出してください。 　２. こ…