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規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害福祉サービス・一般相談…

要件が求められる場合のみ 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 …

係の助成金等（A 型のみ） ..................................................................…

（廃止・休止した場合のみ） 休止予定期間 　　年　　月　　日～ 　　年　　月　　日 (備考） １　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に…

（廃止・休止する場合のみ） 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 休止予定期間 　　…

決定するものについてのみ、４月１日に遡って加算を算定する こととしています。前年度または前年度末日の実績を要件としない加算を４月より算 定予定の場合は、通常…

項（障害福祉サービスのみ） 施設の名称 施設の種類 ※短期入所のみ 所在地 利用定員 主な職員の氏名及び経歴 職名 氏名 性別…

況総括表　※該当部分のみ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 体制様式(別紙）：各加算算定に係る添付書類を含…

ついては共生型の場合のみ提出。 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所 重度障害者等…

総括表　　※該当部分のみ ● ● 体制様式（相談　別紙）：　各加算算定に係る添付書類を含む　　※加算を算定するものについては総括表の添付書類欄に記載のものを添…

※共同生活援助事業のみの指定事業所においては、生活支援員を除く。 ◎人員配置の状況 配置数 　　世…

通わせる事業所の場合のみ、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 利用定員に応じて「１２．5人以下」、または「１３…

通わせる事業所の場合のみ、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 利用定員に応じて「１２．5人以下」、または「１３…

単身 夫婦のみ 本人と親 本人と子 その他（ ） 生活の場所 自宅 グループホーム …

支援（訪問系サービスのみ対象） ≪緊急時支援加算　地域生活支援拠点等の場合≫ 対象：自立生活援助、地域…

　　　 いずれか一方のみの取組を行っている ⑦1日の平均労働時間が２時間以上３時間未満 ④販路拡大の商談会等への参加 ⑧1日の平均労働時…

加算の区分（短期入所のみ） ・常勤の管理栄養士１名以上配置している。 ・利用者の日常生活状況、嗜好等を把握し、安全で衛生に留意し適切な食事管理を行っている。…

要件が求められる場合のみ 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 …

記号を下記に記載するのみで可。 （本社等にて加入手続が行われている場合も事業所整理記号を下記に記載するのみで可。） 2 現在、加入手続中である。 …

記号を下記に記載するのみで可。 （本社等にて加入手続が行われている場合も事業所整理記号を下記に記載するのみで可。） 2 現在、加入手続中である。 …