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専門員の経歴書（参考様式3） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要…

算」という。）の共通様式です。 ②処遇改善加算を申請する場合は、各事業所の指定権者に別紙様式2-1、2-2を、補助金を申請する場合は、各事業所の所在する都道府…

独）] （体制様式　相談 別紙１） 　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障…

については別に定める様式にて届出を行うこと。 注２　訪問系サービスとは、居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護をいう。 注３　日中系サービスとは、生活介…

をご準備ください。（様式等は任意） １ 事前協議書 ２ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の経歴書（参考様式３） ３ 管理者、サービ…

宅等）] 　(体制様式（総括表１）） …

ビス種類を記載して本様式１枚にまとめて 提出してください。 ２．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください…

ビス種類を記載して本様式１枚にまとめて 提出してください。 ２．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください…

加算）] （体制様式　別紙４１） 強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 …

援加算)] （体制様式　別紙１１） 通勤者生活支援加算に係る体制（指定共同生活援助事業所） ◎指定共同生活援助の状況 …

#REF! （体制様式　別紙２１－１） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ…

加算）] （体制様式　別紙３０） 社会生活支援特別加算に係る届出書 事業所・施設の名称 　　1　従業者の配置 　人員配置基準に定める従業者の数に…

宅等）] 　(体制様式（総括表１）） 各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表 …

をご準備ください。（様式等は任意） １ 事前協議書 ２ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の経歴書（参考様式３） ３ 管理者、サービ…

[参考様式１] （参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 　　２．当該事業所の専用部分と他の事業所等と…

[第4号] 様式第4号（第5条関係） 廃止・休止・再開届出書 年 月 日 （あて先）　岐阜市…

[参考様式３] （参考様式３） ○○○経歴書 事業所の名称 フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　…

[参考様式１０] （参考様式１０） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（　　　年　　　月分） サービス種類（　　　　　　…

[第5号] 様式第5号（第6条関係） 指定辞退届出書 年 月 日 （あて先）　岐阜市長 事　業　者　 …

様式第6号(第9条関係) 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 (届出者)　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　 氏名…