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　（福祉型）障害児入所施設 4　届 出 項 目 １　障害者支援施設等感染対策向上加算（Ⅰ） …

介護給付費 短期入所 施設区分 　１．福祉型　　２．医療型　　３．福祉型（強化） …

旧対照表） 事業所・施設の平面図（参考様式 1） 事業所の設備・備品等一覧表（参考様式 2） 事業所の外観及び内部の写真 事業所の位置図 建…

事業所・施設の名称 職員配置 研修の受講状況 職種 氏名 …

係る届出書 事業所・施設の名称 　　1　従業者の配置 　人員配置基準に定める従業者の数に加え、平成18年厚生労働省告示第556号第９号に定める厚生労働大…

生活介護） 事業所・施設の名称 異動区分 １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了 算定要件 確認欄 1 医師、理学療法士、作業療…

介護給付費 短期入所 施設区分 　１．福祉型　　２．医療型　　３．福祉型（強化） …

を受けようとする事業所・施設の種類 フ　　リ　　ガ　　ナ 農協 就労継続支援（Ｂ型） 名　　　　　称 …

原本証明） 事業所・施設の平面図（参考様式 1） 事業所の設備・備品等一覧表（参考様式 2） 事業所の外観及び内部の写真 事業所の位置図 建…

　　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月…

- - 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 申請する事業に対応する介護保険法等に基づ…

　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年…

　　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月…

　　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月…

事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 勤務形態 第　１　週 第　２　週 第　…

● ● 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票　　※確認票に記載されている加入が確認できる書類の写しを添…

を受けようとする事業所・施設の種類 フ　　リ　　ガ　　ナ 名　　　　　称 …

同一敷地内にある入所施設及び病院の概要 共同生活援助 変更年月日 　　　　年　　月　　日 …