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令和 年 月 日 法人名 代表者…

年　　月　　日 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 …

　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 １　事業所名 ２…

の設置者 ・指定年月日 等 《報酬及び介護給付費等算定に係る体制に関する届出等》 １ 報酬 サービス提供時の報酬の算定については、…

　　年 　　月 　　日 別紙０－１ 特定事業所加算に係る届出書（居宅介…

契約期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）　　　賃貸料がない理由（　　　　　　　　　　　　） ④住居の利用定員数　　　　　　　　人　　　 …

契約期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）　　　賃貸料がない理由（　　　　　　　　　　　　） ④住居の利用定員数　　　　　　　　人　　　 …

　　年　　月　　日 通院支援加算に関する届出書 １　施設の名称 …

令和 年 月 日 …

就職年月日 就　職　先 ６月を経過した日 届出時点の継続状況…

　　　　年　　　　月　　　　日 リハビリテーション加算に関する届出書（生活介護） 事業所・施設の名称 異動区分 １　新規　　　　２　…

　　　　年　　月　　日 個別計画訓練支援加算に関する届出書 事業所・施設の名称 異動区分 １　新規　　　　２　変更　　　　３　終了 …

　　年　　月　　日 ピアサポート体制加算に関する届出書 １　事業所名…

年 月 日 （あて先）　岐阜市長 　申請者 所在地： …

の設置者 ・指定年月日 等 《報酬及び介護給付費等算定に係る体制に関する届出等》 １ 報酬 サービス提供時の報酬の算定については、…

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職…

年 月 作成 ○ …

年 月 作成 ○ …

年 月 作成 ○ …

年 月 作成 ○ …