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支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修の終了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考…

書」）の写　※要原本証明 － － － － ● △ ● － △ △ △ △ △ △ △ △ ● ● － － － ※様式番号が付いているものについては、市障がい…

● ● 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は原本証明 ● ● 付表１５　指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定等に係る記載事項 ● …

● 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は要原本証明 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 参考様式１：　事…

と ○ 記載金額を証明する資料を添付すること 項 目 金 額 生産活動収入 21,000,000 円 結 果 ２.生産活動内容の収入合計と一致していま…

を満たすことの確認・証明 ・ 以下の点を確認し、満た…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指定予定月の勤務…

の経歴書及び実務経験証明 [別紙21-2（就労移行支援）] #REF! #REF…

研修を修了したことを証明する書類等を添付してください。 [別紙44-1（ピアサポート実施加算（共同生活援助）…

位置付けられたことを証明する運営規程の有無 有　　　・　　　無 …

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 7 ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指…

）研修の終了した旨の証明書を添付すること。 [参考様式４] （参考様式４） 実 務 経 験 証 明 書 番　　　　　号 岐　…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

為等及びその登記事項証明書の謄本又は条例等（当該指定に係る事 業に関するものに限る。） 7 事業所（施設）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …