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紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 155.5KB） 障害福祉サービス・一般相談で令和6年4月または令和6年5月の体制届を提出する場合はこちらを使用…

令和８年４月サービス提供分の請求に反映します。なお、 事後の要件審査により、届出内容について不備、算定要件を満たしていない等が判明した場 合は過誤調整の対象…

共謀して商品や役務の提供を繰り返すことで取引が 存在するかのように仮装し、売上や利益を水増しする行為。 以上

事実関係 重要な技術提供や、その他財務及び事業の方針の決定に対して重要な影響を与えることができることが推測される事実が存在する場合 [選択肢プルダウン…

を定期的に学ぶ機会の提供 ?支援の好事例や、利用者や…

又は生産活動の機会を提供します。 施設入所支援 施設に入所する人に、夜間や休日、入浴、排せつ、食事の介護等 を行います。 共同生活援助 （グル…

イ 　個別のサービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。 □…

提供サービス 定員数 定員規模 多機能型等 　　定員区分（※1） 人員配置区分 （※2） …

ペースや交流会等）の提供」、「認知症カフェ・食堂等の設置」、 　　　「地域住民が参加できるイベントやお祭り等の開催」、「地域のボランティアの受入れや活動（保育…

提供サービス 定員数 定員規模 多機能型等 　　定員区分（※1） 人員配置区分 （※2） …

する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食を…

する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を 有 ・ 無 　目的とした会議を定期的に開催している。 …

況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー設備等） その他非常災害設備等 ブザー又は…

　－　　　　　） 提供責任者 氏　名 従業者の職種・員数 居宅介護事業等 従 業 者 （ｻｰﾋﾞｽ提供責任者を含む） 左のうち…

　－　　　　　） 提供責任者 氏　名 従業者の職種・員数 居宅介護事業等 従 業 者 （ｻｰﾋﾞｽ提供責任者を含む） 左のうち…

又は生産活動の機会を提供します。 施設入所支援 施設に入所する人に、夜間や休日、入浴、排せつ、食事の介護等 を行います。 共同生活援助 （グル…

9 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 11 相談支援専門員の氏名…

管理者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」、「相談支援専門員」、「従業者」 　　　と記載してください。 　　２．住所・電話番号は、自宅のものを…

況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー設備等） その他非常災害設備等 ブザー又は…

考様式３：　サービス提供責任者の経歴書 ◆ ◆ ● ● - - - - - - - - - - - - - - サービス提供責任者に必要な資格・研修終了の証明…