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様式第66号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 (届出者)所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　…

様式第67号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

様式第68号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害児通所支援事業・特定相…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害福祉サービス・一般相談…

用いて、処遇改善加算のみの申請を行う場合、別紙様式2-3及び2-4の入力は不要です。 ●本計画書は、提出先ごとに個票の内容を変えずに提出することが可能です。 …

地域活動支援センターのみ）　様式第66号 （Word 16.8KB） 地域生活支援事業付表 （Word 41.0KB） 参考様式 （Word 1…

通わせる事業所の場合のみ、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 利用定員に応じて「１２．5人以下」、または「１３…

単身 夫婦のみ 本人と親 本人と子 その他（ ） 生活の場所 自宅 グループホーム …

通わせる事業所の場合のみ、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 利用定員に応じて「１２．5人以下」、または「１３…

支援（訪問系サービスのみ対象） ≪緊急時支援加算　地域生活支援拠点等の場合≫ 対象：自立生活援助、地域…

単身 夫婦のみ 本人と親 本人と子 その他（ ） 生活の場所 自宅 グループホーム …

要件が求められる場合のみ 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 …

※対象を特定する場合のみ 12 運営規程 （定員変更も運営規程の変更になります が、児童発達支援、放課後等デイサービス の定員増に関しては、…

ただし、ベースアップのみによ り当該賃金改善を行うことができない場合（例えば、賃金体系等を整備途上 である場合）には、必要に応じて、その他の手当、一時金等を…

決定するものについてのみ、４月１日に遡って加算を算定する こととしています。前年度または前年度末日の実績を要件としない加算を４月より算 定予定の場合は３月１…

。 ・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。 …

用いて、処遇改善加算のみの申請を行う場合、別紙様式2-3及び2-4の入力は不要です。 ●本計画書は、提出先ごとに個票の内容を変えずに提出することが可能です。 …

用する職員がいる場合のみ提出が必要です。 　提出はオンライン申請フォームによりお願いします。 https://logoform.jp/form/BcLm…

2Cを満たさない場合のみ記入 円 円 （参考）特定加算による本年度の賃金改善所要額（…