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様式第66号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　…

様式第67号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

様式第68号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

地域活動支援センターのみ）　様式第66号 （Word 17.1KB） 地域生活支援事業付表 （Word 41.0KB） 参考様式 （Word 1…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害福祉サービス・一般相談…

況総括表　※該当部分のみ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 体制様式(別紙）：各加算算定に係る添付書類を含…

◆印については共生型のみ省略可、★印については共生型で該当しない場合（加算等を算定しない場合）のみ省略可、☆印については共生型の場合のみ提出 　　　　　　　　…

総括表　　※該当部分のみ ● ● 体制様式（相談　別紙）：　各加算算定に係る添付書類を含む　　※加算を算定するものについては総括表の添付書類欄に記載のものを添…

ついては共生型の場合のみ提出。 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所 重度障害者等…

況総括表　※該当部分のみ ● ● ● ● ● ● 体制様式（別紙）　：　各加算算定に係る添付書類　※加算を算定する者については総括表の添付書類欄に記載のものを…

ｰﾑ・障害者支援施設のみ添付 建物賃貸借契約書の写し 法人所有の場合は、建物登記の写し。 □ □ 事業…

び地域相談支援事業所のみが所属する事業者など、令和８年４月及 び５月分は処遇改善加算を算定しないが、令和８年６月または令和８年７月から処遇改善 加算を算定す…

り１の施設又は事業所のみを運営するような法人等の小規模事業者であり、?の取組を実施している場合は、?の２を選択すること。 …

労移行支援を行う場合のみ)提携就労支援機関 名称 ○昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項 …

。 ・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。 …

を算定していた事業所のみ すべての対象事業所において要件をみたす。（別紙様…

。 ・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。 …

を算定していた事業所のみ すべての対象事業所において要件をみたす。（別紙様…

記号を下記に記載するのみで可。 （本社等にて加入手続が行われている場合も事業所整理記号を下記に記載するのみで可。） 2 現在、加入手続中である。 …

※通院等乗降介助のみの利用者については1人0.1人換算 （平均利用者数） 常勤換算方法による場合 …