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様式第66号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 (届出者)所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　…

様式第67号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

様式第68号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害福祉サービス・一般相談…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害児通所支援事業・特定相…

用いて、処遇改善加算のみの申請を行う場合、別紙様式2-3及び2-4の入力は不要です。 ●本計画書は、提出先ごとに個票の内容を変えずに提出することが可能です。 …

要件が求められる場合のみ 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 …

※共同生活援助事業のみの指定事業所においては、生活支援員を除く。 ◎人員配置の状況 配置数 　　世…

通わせる事業所の場合のみ、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 利用定員に応じて「１２．5人以下」、または「１３…

児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の…

表（該当するサービスのみ） 各加算の必要書類一覧 サービス種類 加算・減算名称 必要書類 児童発達支援 未就学児等支援区分 ・別紙 …

援セン 　　　ターのみ 　①　あり　　　　　　　②　なし ４．言語聴覚士の配置 人工内耳装用加算（Ⅰ） …

（Ⅰ）を算定する場合のみ） 各職種の職員数（常勤換算） 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 心理担当 職員 保育士 （備考５）…

制を満たしている場合のみ申請が可能です。 [別紙59　その②] 別紙59　その② 報酬…

児童指導員又は保育士のみを指すのではなく、指定基準に定める全ての職種を指したものです。よって、例えば、児童指導員や保育士を指定基準で置くこととしている員数＋１の…

合はURLを記入するのみで構いません。）改善内容については、自己評価及び保護者評価を踏まえた改善の内容について記入してください。 …

※生活介護のみ福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）の算定とともに（Ⅲ）も算定可能である。 ５　社会福祉士等の状況 有・…

には変更となる加算等のみではなく、実施サービスの総括 表に記載されている加算等の全ての該当する区分を囲むようお願いいたします。 適用開始日については、変…

成の業務」を行った日のみを算入するのでは なく、サービス管理責任者等の配置を必要とする障害福祉サービス事業 所等において従事した期間をもって算定して差しつか…

単身 夫婦のみ 本人と親 本人と子 その他（ ） 生活の場所 自宅 グループホーム …