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様式第66号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　　　…

様式第67号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

様式第68号(第52条関係) 第　　　　　号　　 年　　月　　日　　 　(あて先)岐阜市長 届出者　所在地　　　　　　　　　　　　 名称　　　　　…

規・変更するサービスのみご提出ください）、（3）総括表の添付資料の欄に記載の別紙番号を確認し、対応する別紙等をご提出ください。 障害福祉サービス・一般相談…

地域活動支援センターのみ）　様式第66号 （Word 17.1KB） 地域生活支援事業付表 （Word 41.0KB） 参考様式 （Word 1…

ｰﾑ・障害者支援施設のみ添付 建物賃貸借契約書の写し 法人所有の場合は、建物登記の写し。 □ □ 事業…

労移行支援を行う場合のみ)提携就労支援機関 名称 ○昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項 …

。 ・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。 …

り１の施設又は事業所のみを運営するような法人等の小規模事業者であり、?の取組を実施している場合は、?の２を選択すること。 …

び地域相談支援事業所のみが所属する事業者など、令和８年４月及 び５月分は処遇改善加算を算定しないが、令和８年６月または令和８年７月から処遇改善 加算を算定す…

用いて、処遇改善加算のみの申請を行う場合、別紙様式2-3及び2-4の入力は不要です。 ●本計画書は、提出先ごとに個票の内容を変えずに提出することが可能です。 …

◆印については共生型のみ省略可、★印については共生型で該当しない場合（加算等を算定しない場合）のみ省略可、☆印については共生型の場合のみ提出 　　　　　　　　…

況総括表　※該当部分のみ ● ● ● ● ● ● 体制様式（別紙）　：　各加算算定に係る添付書類　※加算を算定する者については総括表の添付書類欄に記載のものを…

況総括表　※該当部分のみ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 体制様式(別紙）：各加算算定に係る添付書類を含…

総括表　　※該当部分のみ ● ● 体制様式（相談　別紙）：　各加算算定に係る添付書類を含む　　※加算を算定するものについては総括表の添付書類欄に記載のものを添…

ついては共生型の場合のみ提出。 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所 重度障害者等…

成の業務」を行った日のみを算入するのでは なく、サービス管理責任者等の配置を必要とする障害福祉サービス事業 所等において従事した期間をもって算定して差しつか…

には変更となる加算等のみではなく、実施サービスの総括 表に記載されている加算等の全ての該当する区分を囲むようお願いいたします。 適用開始日については、変…

要件が求められる場合のみ 勤務形態一覧表（参考様式 10） 組織体制図 10 事業所のサービス管理責任者の氏名、生年 月日、住所及び経歴 …

係の助成金等（A 型のみ） ..................................................................…