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付して提出する様式(付表) 共生型サービスの指定を申請するものに○ 指定障害福祉サービス事業所 居宅介護…

付表1　移動支援事業・訪問入浴サービスの登録に係る記載事項 　　　　サービス名称　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 事業…

地域生活支援事業付表 （Word 41.0KB） 参考様式 （Word 157.0KB） チェックリスト （Excel 114.5KB） …

請書、変更届出書及び付表 （Excel 250.6KB） 変更届チェックリスト （Excel 40.2KB） 様式第1号の24の10 （Excel …

請書、変更届出書及び付表 （Excel 250.6KB） 障害福祉サービス・一般相談支援　開始届　様式第6号 （Word 39.0KB） 障害福…

1の24の14） 付表（該当するサービスのもの） サービス管理責任者等の経歴書　※1 サービス管理責任者等の任用資格を満たすことが分かる研修修了証、資格証…

業所（施設）の名称 付表 付表 （該当するサービスのもの） 該当するものがすべてあり、事業所の名称は記載誤りなし。 □ □ …

● ● ● ● 付表１：居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所等の指定等に関する記載事項 ● ● ● ● － － － － － － － － － － …

原本証明 ● ● 付表１５　指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定等に係る記載事項 ● ● 参考様式１：　事業所平面図 ● ● 施設を共…

● ● ● ● 付表１６　児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所の指定等に係る記載事項 ● ● ● ● － － 付表１７　居宅訪問型児童発達支援…

● ● ● ● 付表１６　児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所の指定等に係る記載事項 ● ● ● ● － － 付表１７　居宅訪問型児童発達支援…

● ● ● ● 付表１　居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定等に係る記載事項 ● ● ● ● - - - - - - - - - - - …

（※）付表・勤務形態一覧表・組織体制図・運営規程による確認が必要です。 注２　調理業務を第三者に委託している場合、事業所内で調理員の配置は求めら…

置する場合） ・付表 ・勤務形態一覧表（算定開始月のもの） ・管理栄養士または栄養士の資格証の写し ・組織体制図 ・運営規程 （保健所等…

指定に係る記載事項（付表）」の作成にあたって ・・・・・・・・・・・・・・２０ サービス管理責任者の要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証する書類の写しを添付すること。 注３…

定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 　　組織体制図を添付すること。 注２　資格を証する書類の写しを添付すること。 注…

指定に係る記載事項（付表）」の作成にあたって ・・・・・・・・・・・・・・１３ 児童発達支援管理責任者の要件となる実務経験 ・・・・・・・・・・・・・…

指定に係る記載事項（付表）」の作成にあたって ・・・・・・・・・・・・・・１９ サービス管理責任者の要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

はないか。 2 付表 □ 従業者数の常勤、非常勤の数、専任、兼務は参考様式１０の勤務形態、人数と一致しているか。記入誤り、空白の箇所はないか。 3 定款…