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　根拠となる修了証の写しを別途添付すること。 ※　当該届出様式は標準様式とする。 ※　令和６年11月１日修正：精神障害者支援体制加算の④における連携先機…

　根拠となる修了証の写しを別途添付すること。 ※　当該届出様式は標準様式とする。 ※　令和６年11月１日修正：精神障害者支援体制加算の④における連携先機…

□建物賃貸借契約書の写し □事業所建物の消防法適合状況を示す書類（「消防用設備 等検査済証」又は「消防用設備等点検結果報告書」）の写 3 申請者（設置…

建物賃貸借契約書の写し 事業所建物の消防法適合状況を示す書類 （｢消防用設備等 検査済証｣又は｢消防用設備等点検結果報告書｣）の写し 3 申請者（設…

加算総額のお知らせの写しを提出していただく必要ありません。必要に応じて提示できるよう保管をお願いいたします。 ２　提出期限 　　令和６年７月３１日（…

る資格を証する書類の写しを添付してください。指定医療機関等との連携により有資格者の 　　　　指導体制を整える場合は、関係機関との連携の状況等を具体的に記載して…

又は保育士の資格証の写し（要：原本証明） (2)算定開始月の勤務形態一覧表　※上記配置数の根拠が分かるもの …

者については修了証の写しを添付すること。 [別紙47（強度行動障害者体験利用加算）] （体制様式　別紙４７） …

ついては、「免許証の写し」、「実務経験証明書等」等を添付してください。 　　　備考２　勤務形態一覧表を添付してください。 　　　 [別紙2-1（強度…

を有する者の資格証の写し (2)常勤の生活支援員等で、３年以上従事している従業者の経歴書及び実務経験証明 [別紙21-2（就労移行支援）] …

については、修了証の写しを別途添付すること。 　　２　重度訪問介護従業者養成研修行動障害課程修了者又は行動援護従業者養成研修修了者を配置した場合、 　　…

建物賃貸借契約書の写し ※要原本証明 事業所建物の消防法適合状況を示す書類 （｢消防用設備等 検査済証｣又は｢消防用設備等点検結果報告書｣）の写し …

容 ※許可証の写しを添付してください。 ２　介護保険法に基づく訪問介護事業所の状況 介護保険法に基づく指定の有無 ※該当するものに○を付してくださ…

建物賃貸借契約書の写し 事業所の所在地（設置の場所） 事業所の名称 付表 運営規程 誓約書（参考様式８）※役員等に変更がある場合。 運営規程 事…

条例等　　　　　　※写しは要原本証明 ● ◆ ● ◆ ● ● 医療法第７条の許可を受けた診療所であることを証する書類 － － ● － － － 参考様式１：　…

容 ※許可証の写しを添付してください。 ２　介護保険法に基づく訪問介護事業所の状況 介護保険法に基づく指定の有無 ※該当するものに○を付してくださ…

条例等　　　　　　※写しは要原本証明 ● ◆ ● ◆ ● ● 医療法第７条の許可を受けた診療所であることを証する書類 － － ● － － － 参考様式１：　…

証明書又は条例　　※写しの場合は原本証明 ● ● 付表１：　指定特定相談支援所及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項 ● ● 付表１（別紙）：　他…

他の基本約款 　写しを添付 職員の定数及び職務内容 事業の実施区域 事業開始年月日 主な職員の氏名及び経歴 …

る場合）指定通知書の写し △ △ △ △ - - - - - - - - - - - - - - 付表２：　療養介護事業所の指定に係る記載事項 - - - -…