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[参考様式６ ] （参考様式６） 障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 支援の種類 事業所名 措　置　の　概　要 １　障害…

[参考様式７] （参考様式７） 障害児通所支援事業の主たる対象者を特定する理由等 施設名又は事業所名 支援の種類 １　申請に係る支援の主たる対…

[参考様式２] （参考様式２） 設備･備品等一覧表 支援の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 事業所名（　　　　　　　　　　　　　　　　…

(参考様式1) 　　平面図 　 事業所の名称 　 　 備考　1　各室の用途及び面積を記載してください。 　　　2　当該事業所の専用部分と他の事業所…

[参考様式８] （参考様式８） 児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号及び岐阜市指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例第４条の規…

[参考様式１] （参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 　　２．当該事業所の専用部分と他の事業所等と…

[参考様式１０] （参考様式１０） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（　　　年　　　月分） サービス種類（　　　　　　…

[参考様式１] （参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 　　２．当該事業所の専用部分と他の事業所等と…

[参考様式１] （参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１　各室の用途及び面積を記載してください。 　　２　当該事業所の専用部分と他の…

[参考様式３] （参考様式３） ○○○経歴書 事業所の名称 フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　…

[参考様式４　] （参考様式４） 実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 …

管理責任者の経歴書（参考様式3） 管理者及び児童発達支援管理責任者の実務経験証明書（参考様式4） 管理者及び児童発達支援管理責任者に必要な資格の証明書及び研…

支援専門員の経歴書（参考様式3） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に…

[参考様式１] （参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１　各室の用途及び面積を記載してください。 　　２　当該事業所 の専用部分と他の事業所等…

1.0KB） 参考様式 （Word 157.0KB） チェックリスト （Excel 114.5KB） 2　届出について 提出期限 変更…

管理責任者の経歴書（参考様式３） ３ 管理者及び児童発達支援管理責任者の実務経験証明書（参考様式４） ４ 管理者及び児童発達支援管理責任者に必要な資…

支援専門員の経歴書（参考様式３） ３ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 2 か月前 例）指定を受けようとす…

一覧 役員等名簿（参考様式９）※役員（管理者含む。） 全員分・押印不要 役員等名簿（参考様式９）※役員等に変更がある場 合。役員（管理者含む）全員分・押…

勤の数、専任、兼務は参考様式１０の勤務形態、人数と一致しているか。記入誤り、空白の箇所はないか。 3 定款、登記簿謄本 □ 直近のものか。複写の場合、原本証…

について ● ● 参考様式１：　事業所平面図 ● ● 施設を共用する場合の利用計画 △ △ 建物の賃貸契約書の写し　　※要原本証明 △ △ 参考様式２：…