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令和 年 月 日 法人名 代表者…

　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 １　事業所名 ２…

年　　月　　日 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 …

　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 １　事業所名 ２…

の設置者 ・指定年月日 等 《報酬及び介護給付費等算定に係る体制に関する届出等》 １ 報酬 サービス提供時の報酬の算定については、…

称及び所在地 ・指定年月日 等 《報酬及び障害児通所給付費等算定に係る体制に関する届出等》 １ 報酬 サービス提供時の報酬の算定につい…

令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 対象外 入力済 入力済 入力済 …

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

　　年 　　月 　　日 別紙０－１ 特定事業所加算に係る届出書（居宅介…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

契約期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）　　　賃貸料がない理由（　　　　　　　　　　　　） ④住居の利用定員数　　　　　　　　人　　　 …

契約期間（　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）　　　賃貸料がない理由（　　　　　　　　　　　　） ④住居の利用定員数　　　　　　　　人　　　 …

名 、 生 年 月 日 、 個 人 番 号 及 び 通 所 受 給 者 証 番 号 、 入 所 受 給 者…

その代表者の氏名、生年月 日、住所及び職名 ・ 当該申請に係る事業の開始の予定年月日（指定の更新の場合にあっては、 当該更新の予定年月日） ・ 利用…

名 、 生 年 月 日 、 住 所 及 び 職 � � � � � � � � � � � � � � �…

就職年月日 就　職　先 ６月を経過した日 届出時点の継続状況…

　　　　年　　　　月　　　　日 リハビリテーション加算に関する届出書（生活介護） 事業所・施設の名称 異動区分 １　新規　　　　２　…

令和 年 月 日 …