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休止・再開をする事業所・施設の種類 フリガナ 　 名称 　 事業所 （施設） の所在地 （郵便番号　　　　―　　　　） 　　　　都・道…

- - 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 申請する事業に対応する介護保険法等…

を受けようとする事業所・施設の種類 フリガナ 　 名称 　 事業所（施設）の所在地 （郵便番号　　　　―　　　　） 　　　　都・道・府・県…

● ● 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票　　※確認票に記載されている加入が確認できる書類の写しを添…

法に規定する障害児通所施設に係る人員の配置要件に係る誓約書 △ △ △ △ △ △ 当該事業所に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● 体制様式（届出書）：…

事業所・施設の平面図（参考様式1） 事業所・施設の平面図（参考様式1） 設備に関する基準にある区間が明記され基準を満たしている。複数事業の場合…

短期入所 施設区分 　１．福祉型　　２．医療型　　３．福祉型（強化） …

事業所/指定障害児入所施設 指定特定相談支援事業所/指定一般相談支援事業所/指定障害児相談支援事業所 …

福祉型障害児入所施設 福祉型障害児入所施設R8 申請時点で「生産性向上（業務改善及び働く環境改善）のための取組」のうち５以上の取組（うち⑱及び?は必須）を…

福祉型障害児入所施設 71 9.9% 7.2% 4.0% 0.0% 4.3% 3.9% 0.0% 3.8% 0.0% 21.1% 20.7% 16.8% …

福祉型障害児入所施設 71 9.9% 7.2% 4.0% 0.0% 4.3% 3.9% 0.0% 3.8% 0.0% 21.1% 20.7% 16.8% …

する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。 …

　　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年　　　月…

　日） 現　住　所 施設又は事業所名 施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 業　務　期　間 　　　年…

する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。 　　　 同一事業所内…

する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。 　　　 同一事業所内…

　月　　日) 現住所 　 施設又は事業所名 施設・事業所の種別(　　　　　　　　　　　　　　) 業務期間 年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　年　　月…

１ 事業所・施設の名称 ２ 異動区分 １　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了 ３　サービスの種類…

福祉型障害児 入所施設 １．なし ２．あり １．当該施設が単独施設 ２．当該施設に併設する 　　施設が主たる施設 ３．…

事業所・施設の名称 事業所・施設種別 ① 児童発達支援センター　　　② 児童発達支援事業所　　　③ 放課後等デイサービス …