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年 月 日 ： ： ： ： ) 連 絡 担 当 者 電 話 番 号 障 害 児 通 所 給 付 １ 新規 ２ …

令和 年 月 日 法人名 代表者…

令和 年 　 月 日 岐阜市長　様 届出者 法人 の所在地 ： 名…

　 　　年 　　月 　　日 …

　　年　　月　　日 訪問支援員に関する届出書 (訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係) …

　　年　　月　　日 個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書 事業所・施設の名称 …

　　年　　月　　日 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 …

　　年　　月　　日 人工内耳装用児支援加算に関する届出書 事業所・施設の名称 …

　年　　月　　日 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関す…

　　年　　月　　日 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 …

0） 　　年　　月　　日 専門的支援実施加算に関する届出書 １　事業所の名称 …

　　年　　月　　日 専門的支援体制加算に関する届出書 事業所・施設の名称 …

　　年　　月　　日 延長支援加算に関する届出書 １　事業所名 …

　　年　　月　　日 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） 　　１…

　　年　　月　　日 強度行動障害児支援加算に関する届出書 （放課後等デイサービス） …

　　年　　月　　日 強度行動障害児支援加算に関する届出書 （児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援） …

　　年 　　月 　　日 主任相談支援専門員配置加算に関する届出書 …

　　年　　月　　日 児童指導員等加配加算に関する届出書 事業所・施設の名称 …

　　　　年　　月　　日 支援プログラムの公表状況に関する届出書 法　人　名 …

　　　　年　　月　　日　 自己評価結果等の公表状況に関する届出書 法　人　名 事業…