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事業所（施設）の構造概要・平面図・設備の概要 付表 付表 （該当するサービスのもの） 該当するものがすべてあり、記載誤りなし。 □ □ …

るために講ずる措置の概要 ● ● （第３者評価を実施している場合）第３者評価の結果が分かるもの △ △ 事業所位置図（※道路地図、住宅地図などを活用し、所在…

● ● 建物の構造概要（建物の構造・建築年月・床面積のわかるもの（様式任意）） ● ◆ ● ◆ ● ● 建物の賃貸契約書の写し　※要原本証明 △ △ △ △…

△ 建物の構造概要 - - - - ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● - 建物の賃貸契約書の写し　　※要原本証明 △ △ △ △…

すが、改正の趣旨及び概要については下記のとおりです ので、各都道府県・市町村におかれては十分御了知の上、関係者、関係団体等に対し、 その周知徹底をお願いしま…

）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 9 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 1…

(1) 事業所概要 ...................................................................…

１．事業所概要 法人名 従業員配置７.５：１以上 事業所番号 事業所名 …

事業所（施設）の構造概要・平面図・設備の概要 利用者又は入所者の定員 …

合は、当該改訂の概要を変更届出書に記載し、提出すること。 13 （２）特別事情届出書 事業の継続を図るために、職員の賃金水準（処…

当するものへの対応の概略を記載して 　　ください。その際、委託先の管理栄養士又は栄養士の有無は必ず記載してください。 …

所の平面図及び設備の概要 9 事業所の管理者の氏名及び住所 10 事業所の児童発達支援管理責任者の氏名及び住所 11 主たる対象者 8 …

合は、当該改訂の概要を変更届出書に記載し、提出すること。 （２）特別事情届出書 事業の継続を図るために、職員の賃金水準（処遇改善加算による賃金改…

る事項を「３ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。また、本届出書と併せて、変更内容に応じた「提出すべき書類」を、変更事項を反映した上で提出すること。 ・⑥に…

所の平面図及び設備の概要 ⑹ 利用者の推定数 ⑺ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑻ 運営規程 ⑼ 利用者又はその家族からの苦情を…

地域連携活動の概要 ＜活動内容＞ ＜活動の様子＞ 活動場所 活動の様子の写真 実施日程 成…

加算の有無の状況 概要 該当する欄に○ 総括表の区分 加算の区分（短期入所のみ） ・常勤の管理栄養士１名以上配置している。 ・…

）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 9 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 1…

について （1）概要 児童福祉法第 21条の 5の 3第 1項の指定障害児通所支援事業所の指定は、同法第 21条の 5の 16第 1 項の規定によ…

　　　　） 設備の概要 設備基準上適合すべき項目等についての状況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装…