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実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修の終了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考…

管理責任者の実務経験証明書（参考様式4） 管理者及び児童発達支援管理責任者に必要な資格の証明書及び研修の修了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） …

ことが分かる実務経験証明書 配置開始月の勤務形態一覧表　※2 組織体制図 ※1　職歴欄に、OJT配置開始月から「サービス管理責任者（OJT）として個別支援…

認する書類（登記事項証明書、納税通知書など）を添付すること 事業所の位置図 事業所の位置を知らない人が見ても明確なものである。 □ □ …

● ● 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は原本証明 ● ● 付表１５　指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定等に係る記載事項 ● …

－ ● 登記事項証明書又は条例等　　　　　　※写しは要原本証明 ● ◆ ● ◆ ● ● 医療法第７条の許可を受けた診療所であることを証する書類 － － ●…

● 登記事項証明書又は条例　　※写しの場合は要原本証明 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 参考様式１：　事…

登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。） 共生…

児童指導員の実務経験証明書 看護職員加配体制（重度） ・別紙 63 ・看護職員（保健師、看護師、准看護師）の資格証の写し ・勤務形態一覧（算定開…

については、実務経験証明書等により確認する ことが考えられるが、「個別支援計画作成の業務」については、同業務に 従事していることが当該実務経験証明書等に合わ…

格証の写しや実務経験証明書等 が必要となりますので、別掲の必要書類一覧をご確認の上、不足の無いようにご提出くだ さい。 添付いただく従業者の方の資格証…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指定予定月の勤務…

の経歴書及び実務経験証明書 [別紙21-6（自立生活援助）] #REF! #RE…

の課程を修了した旨の証明　 　　書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく 　　とも１名は障害者等とする…

《登記事項証明書について》・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ 《児童発達支援管理責任者について》・・・・・・・・・・・・…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

⑷ 申請者の登記事項証明書又は条例等 ⑸ 事業所の平面図及び設備の概要 ⑹ 利用者の推定数 ⑺ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑻…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 7 ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指…

職名 6登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る） 7 医療法第 7条の許可を受けた病院又は診療所であること 8 事業所（施設…