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実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

管理責任者の実務経験証明書（参考様式4） 管理者及び児童発達支援管理責任者に必要な資格の証明書及び研修の修了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考様式10） …

支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修の終了証 指定予定月の勤務形態一覧表（参考…

《登記事項証明書について》・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ 《児童発達支援管理責任者について》・・・・・・・・・・・・…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 2 か月前 例）指定を受けようとする 月が 5 月 1 日の場合、2 末 まで 例）指定を受けようと…

を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…

を受けたことが分かる証明書等） （備考） １．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ２．「※兼務」欄…

⑷ 申請者の登記事項証明書又は条例等 ⑸ 事業所の平面図及び設備の概要 ⑹ 利用者の推定数 ⑺ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑻…

の写し」、「実務経験証明書等」等を添付してください。 　　　備考２　勤務形態一覧表を添付してください。 　　　 [別紙2-1（強度行動障害児支援加算…

の課程を修了した旨の証明　 　　書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく 　　とも１名は障害者等とする…

の経歴書及び実務経験証明書 [別紙21-6（自立生活援助）] #REF! #RE…

職名 6登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る） 7 医療法第 7条の許可を受けた病院又は診療所であること 8 事業所（施設…

支援専門員の実務経験証明書（参考様式４） 7 ４ 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員に必要な資格の証明書及び研修 の修了証 ５ 指…

実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 代表者氏名 印 …

したサービス提 供証明書を支給決定障害者等に対して交付しなければならない。 （移動支援の基本取扱方針） 第21条 移動支援は、利用者が居宅において…

様式4) 実務経験証明書 様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 施設又は事業所所在地及び名称　　　　　　　　　　　　 …

の謄本（履歴事項全部証明書） 運営規程 付表 付表 事業所・施設の平面図（参考様式1） 事業所の設備・備品等一覧表（参考様式2） 4 3 定款・…

□ 別表の資格の証明書が添付されているか。 設　　備 □ 事業の運営を行うために必要な広さを有する区間が設けてあるか。 □ 利用申込みの受付、…

為等及びその登記事項証明書の謄本又は条例等（当該指定に係る事 業に関するものに限る。） 7 事業所（施設）の平面図及び設備の概要 8 事業所（施設）の…

実 務 経 験 証 明 書 番　　　　　号 　　　岐阜市長　　 様 令和　　　　年　　　　月　　　　日 …